Las complicaciones del acceso a la hemodiálisis (HD) crean problemas importantes para los médicos renales, el sistema de salud y especialmente para las personas que viven con una enfermedad renal en etapa terminal. Las complicaciones crónicas del acceso a la HD incluyen trombosis, infección, síndrome de robo isquémico, aneurismas, hipertensión venosa, hematomas, insuficiencia cardíaca y hemorragia prolongada y dan lugar a intervenciones frecuentes y aumento de la morbilidad y la mortalidad¹. Además, las intervenciones de acceso a menudo son costosas, desafiantes y pueden requerir experiencia quirúrgica especializada.

La trombosis y la infección se encuentran entre las disfunciones del acceso vascular más comunes¹ y la trombosis es la causa más común de pérdida del acceso vascular². La trombosis y la infección ocurren con más frecuencia en los injertos arteriovenosos (IAV) y los catéteres de diálisis que en las fístulas arteriovenosas (FAV). El estudio de patrones de práctica y resultados de diálisis (DOPPS) informa que los IAV tienen 3,8 veces más probabilidades de requerir trombectomía y 3,0 veces más probabilidades de requerir una intervención de acceso que FAV³. Las tasas de trombosis de la FAV permanecen en el rango de 0,2 a 0,8 por paciente y año y las tasas de trombosis de IAV suelen estar en el rango de 0,6 a 1,2 por paciente y año⁴. Aunque, los datos del Sistema de Datos Renales de Estados Unidos (USRDS) confirman que las FAV tienen las tasas de complicaciones más bajas de cualquier acceso vascular disponible con 0,64 procedimientos por paciente año versus 1,61 para IAV⁵; una vez que se establece una fístula primaria, la trombosis es la principal causa de fracaso en aproximadamente el 40% de los casos⁶.

Las complicaciones infecciosas del acceso vascular son una fuente importante de morbilidad y mortalidad entre los pacientes en HD. Estudios anteriores han informado que la infección es una causa común de muerte; representando del 9,5 al 36% de las muertes en pacientes en HD⁷. Se informa que las infecciones del acceso vascular (que se encuentran con mayor frecuencia en pacientes que utilizan catéteres de diálisis) son la fuente hasta en un 48 a 73% de todas las bacteriemias en pacientes con HD⁸. El riesgo de bacteriemia con catéteres con manguito de túnel es de 2,3 por 1000 días de catéter en promedio. Esto se traduce en un riesgo de bacteriemia aproximado del 20 al 25% durante la duración media de uso¹.

El síndrome de robo isquémico secundario a un acceso arteriovenoso de HD ocurre en aproximadamente el 5 al 10% de los casos⁹. La base fisiopatológica de esta condición es una marcada disminución o reversión del flujo en el segmento arterial distal a la FAV o IAV, inducida por la baja resistencia del flujo de salida de la fístula⁹. Los casos leves se pueden observar de cerca, ya que la mayoría de ellos se revertirán en unas pocas semanas; sin embargo, los casos graves requieren una intervención inmediata para prevenir complicaciones isquémicas graves, incluida la neuropatía isquémica y la gangrena isquémica con la posible necesidad de amputación. Se han utilizado varios tratamientos quirúrgicos y endovasculares que incluyen: ligadura de acceso, bandas, alargamiento, ligadura arterial distal y ligadura de intervalo de revascularización distal. Los mejores resultados reportados, para el tratamiento del síndrome de robo asociado al acceso a diálisis con mantenimiento de la función de acceso y reversión de los síntomas, se han obtenido con los procedimientos de ligadura de intervalo de revascularización distal (DRIL)⁹ y revisión asistida por endoluminal (MILLER)¹⁰.

Los aneurismas y pseudoaneurismas, que resultan de una rotación incorrecta del sitio de la aguja o como complicaciones de una estenosis más proximal, son complicaciones menos frecuentes del acceso vascular. Los pseudoaneurismas IAV pueden desarrollar un sangrado profuso y requerir una intervención quirúrgica de emergencia. La selección adecuada del personal de diálisis para la canulación del acceso junto con la capacitación y educación sobre canulación para los miembros del personal y los pacientes puede reducir el riesgo de esta complicación. Además, la forma de acceso visiblemente tortuosa es una preocupación cosmética importante para muchos pacientes.

La hipertensión venosa ocurre en aproximadamente el 3% de las fístulas e injertos y suele estar relacionada con la estenosis de la vena central (CVS) ¹. La angioplastia transluminal percutánea de un CVS, complementada con la colocación de un stent según sea necesario, es eficaz y se considera el tratamiento primario para tales lesiones debido a la falta de opciones quirúrgicas viables y seguras¹¹.

Los hematomas son el resultado de la infiltración de la aguja. La infiltración con aguja de nuevas fístulas es una complicación relativamente frecuente, que ocurre con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada¹⁴. Si el acceso se ha evaluado como maduro para la punción venosa, las habilidades de canulación deficientes son a menudo la causa principal de las infiltraciones.

La insuficiencia cardíaca de gasto alto por la colocación de una fístula ocurre si el flujo de la fístula excede el 20% del gasto cardíaco¹². Esta complicación es una complicación poco frecuente que suele estar infradiagnosticada en la población en diálisis¹³.

El sangrado prolongado del acceso no debe pasarse por alto y debe suscitar sospechas de presión alta dentro del acceso, estenosis del flujo de salida o inflamación local. El sangrado prolongado también puede ser causado por una heparinización excesiva del circuito sanguíneo, laceración del acceso durante la canulación previa o atrofia de la piel¹⁵. Debe realizarse un examen clínico del sitio y deben revisarse las mediciones previas de presión venosa estática o dinámica.

La gestión del acceso vascular ha mejorado drásticamente en las últimas décadas⁴. Actualmente se están desarrollando y evaluando nuevas terapias prometedoras que incluyen soluciones de bloqueo de catéteres, ingeniería de tejidos biológicos y la fusión de los conductos de acceso actuales en un dispositivo singular. Se espera que estas y otras nuevas tecnologías puedan reducir la incidencia futura de complicaciones del acceso vascular.

Referencias

1. Stolic R. Most important chronic complications of arteriovenous fistulas for hemodialysis. Med Princ Pract. 2013;22(3):220-228. Available from: /pmc/articles/PMC5586732/.
2. Quencer KB, Oklu R. Hemodialysis access thrombosis. Cardiovasc Diagn Ther. 2017;7(Suppl 3):S299-S308. Available from: /pmc/articles/PMC5778528/.
3. Young EW, Dykstra DM, Goodkin DA, Mapes DL, Wolfe RA, Held PJ. Hemodialysis vascular access preferences and outcomes in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Kidney Int. 2002;61(6):2266-2271. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12028469.
4. Sands JJ. Vascular access 2007. Minerva Urol Nefrol. 2007;59(3):237-249. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17912221.
5. United States Renal Data System. 2019 USRDS Annual Data Report: Epidemiology of kidney disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2019. Available from: https://www.usrds.org/annual-data-report/.
6. Albers FJ. Causes of Hemodialysis Access Failure. Adv Ren Replace Ther. 1994;1(2):107-118. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7614311/.
7. Dhingra RK, Young EW, Hulbert-Shearon TE, Leavey SF, Port FK. Type of vascular access and mortality in U.S. hemodialysis patients. Kidney Int. 2001;60(4):1443-1451. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11576358.
8. Nassar GM, Ayus JC. Infectious complications of the hemodialysis access. Kidney Int. 2001;60(1):1-13. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11422731.
9. Schanzer H, Eisenberg D. Management of steal syndrome resulting from dialysis access. Semin Vasc Surg. 2004;17(1):45-49. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15011179.
10. Goel N, Miller GA, Jotwani MC, Licht J, Schur I, Arnold WP. Minimally Invasive Limited Ligation Endoluminal-assisted Revision (MILLER) for treatment of dialysis access-associated steal syndrome. Kidney Int. 2006;70(4):765-770. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16816841.
11. Levit RD, Cohen RM, Kwak A, et al. Asymptomatic Central Venous Stenosis in Hemodialysis Patients. Radiology. 2006;238(3):1051-1056. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16424248.
12. Saleh MA, El Kilany WM, Keddis VW, El Said TW. Effect of high flow arteriovenous fistula on cardiac function in hemodialysis patients. Egypt Hear J. 2018;70(4):337-341. Available from: /pmc/articles/PMC6303531/.
13. Khreiss M, Haddad FF, Musallam KM, Medawar W, Daouk M, Khalil I. High-output cardiac failure secondary to a large arteriovenous fistula: A persistent threat to the dialysis and kidney transplant patient. NDT Plus. 2009;2(2):147-148. Available from: /pmc/articles/PMC4421340/.

P/N 101051-01S Rev A 02/2023