Tanto la cirugía como los procedimientos intervencionistas son tratamientos establecidos para la estenosis en la FAV¹ permeable y trombosada. El grupo de trabajo de acceso a hemodiálisis KDOQI 2019 recomienda que una estenosis hemodinámicamente significativa que requiera intervención debe mostrar una estenosis ≥50 por ciento (según se determina radiográficamente) más evidencia de una anomalía clínica o fisiológica como presión venosa elevada o flujo sanguíneo disminuido². En los últimos años, las técnicas endovasculares han tendido a suplantar a la cirugía tradicional en muchos centros1. Las terapias percutáneas que incluyen angioplastia, trombectomía percutánea, el uso de stents y trombolíticos han hecho que la reparación del acceso sea más fácil, más exitosa, menos invasiva y fácilmente disponible de forma ambulatoria³. Aunque ha habido pocas comparaciones directas recientes entre la angioplastia transluminal percutánea (PTA) y la revisión quirúrgica, estudios no controlados han informado que PTA tiene una tasa de éxito superior al 95% ⁴. Esta tasa de éxito combinada con una conveniencia superior y una menor morbilidad en comparación con la cirugía ha dado como resultado un uso cada vez mayor de la terapia con PTA para las lesiones estenóticas⁴.

La angioplastia percutánea y la revisión quirúrgica tienen ventajas y desventajas. Las principales ventajas de la cirugía para la estenosis venosa son la eliminación de la lesión y las tasas de recurrencia potencialmente más bajas. Las principales desventajas son la pérdida de posibles lugares de acceso venoso y la importante carga logística y física que impone la cirugía. Incluso una angioplastia con parche, por ejemplo, da como resultado la pérdida de una pequeña porción de la vena. Dado que la estenosis venosa es un problema recurrente, esto puede resultar en una pérdida progresiva de la anatomía venosa disponible para la creación del acceso². La angioplastia percutánea tiene la principal ventaja de preservar los posibles lugares de acceso venoso; sin embargo, las lesiones graves (> 80% de la luz) pueden requerir revisión quirúrgica². Ver la tabla de abajo.

 

Aunque la PTA corrige más del 80% de las estenosis tanto en las fístulas nativas como en los injertos sintéticos y en los tractos de salida venosos y arteriales², varios estudios han sugerido que los resultados de la angioplastia pueden ser inferiores a la terapia quirúrgica³. El fundamento de esta opinión es que la hiperplasia pseudointimal subyacente que causa la estenosis puede reaparecer rápidamente después de la angioplastia³. Aunque algunos estudios han elogiado la eficacia del tratamiento quirúrgico, otros la cuestionan. En un estudio quirúrgico de 2002 realizado durante un período de dos años, se realizaron 101 procedimientos quirúrgicos en injertos fallidos en los que todos los casos habían sido tratados previamente con dilatación percutánea5. Las tasas de permeabilidad primaria de los injertos después de la revisión quirúrgica fueron de 43, 24 y 12 por ciento a los 30, 60 y 90 días, respectivamente⁵. Estos investigadores quirúrgicos concluyeron que la intervención quirúrgica no prolongó significativamente la permeabilidad de los injertos que habían fallado previamente en intervenciones percutáneas⁵. Sin embargo, un estudio de Crikis de 2008 encontró que la cirugía logra tasas de permeabilidad superiores en comparación con las intervenciones radiológicas repetidas y debe considerarse si la reoclusión ocurre dentro de un mes después de la trombolisis radiológica⁶.

El rápido desarrollo y uso generalizado de nuevas tecnologías (trombolíticos, guías especializadas, catéteres y balones de angioplastia, stents, stents recubiertos, imaginología digital, ecografía, etc.) ha dificultado la interpretación de la literatura³. En este entorno cambiante, los datos de los resultados y de los ensayos pueden quedar obsoletos rápidamente y dar lugar al uso de terapias basadas principalmente en la experiencia, la conveniencia y los patrones de práctica³.

Referencias:

1. Lipari G, Tessitore N, Poli A, et al. Outcomes of surgical revision of stenosed and thrombosed forearm arteriovenous fistulae for haemodialysis. Nephrol Dial Transplant. 2007;22(9):2605-2612. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17517799/.
2. Lok CE, Huber TS, Lee T, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4):S1-S164. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32778223/.
3. Sands J. Vascular access 2007. Minerva Urol e Nefrol. 2007;59((3)):237-249.
4. Aktas A, Bozkurt A, Aktas B, Kirbas I. Percutaneous transluminal balloon angioplasty in stenosis of native hemodialysis arteriovenous fistulas: Technical success and analysis of factors affecting postprocedural fistula patency. Diagnostic Interv Radiol. 2015;21(2):160-166. Available from: /pmc/articles/PMC4463311/.
5. Alexander J, Hood D, Rowe V, Kohl R, Weaver F, Katz S. Does surgical intervention significantly prolong the patency of failed angioaccess grafts previously treated with percutaneous techniques? In: Annals of Vascular Surgery. Vol 16. Springer New York; 2002:197-200. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11972252/.
6. Crikis S, Lee D, Brooks M, Power DA, Ierino FL, Levidiotis V. Predictors of Early Dialysis Vascular-Access Failure after Thrombolysis. Am J Nephrol. 2008;28(2):181-189. Available from: https://www.karger.com/Article/FullText/110086.

P/N 101049-01S Rev A 02/2023