Las guías de KDOQI y las guías más similares para la adecuación de la DP cuantifican la dosis descrita como Kt/V total semanal o aclaramiento de creatinina total semanal (Ccr). Este método de agrupar los aclaramientos peritoneales y renales supone que ambas entidades son equivalentes. Sin embargo, una revisión de la literatura sugiere lo contrario: la función peritoneal no es equivalente a la función renal.

En 1995, Maiorca y cols. demostraron que la persistencia de la función renal residual FRR confiere una ventaja de supervivencia a los pacientes con DP¹. En un gran estudio transversal, Diaz-Buxo y cols. demostraron que el FRR estaba fuertemente correlacionado con la supervivencia pero que el aclaramiento peritoneal, determinado por el aclaramiento de creatinina, no lo era² (Tabla I). Se ofrecieron dos posibles explicaciones para este hallazgo:

1) El rango relativamente estrecho de la dosis de diálisis peritoneal no proporcionó una variación suficiente para afectar las tasas de supervivencia; y,

2) La posibilidad de que el impacto de la FRR sea mucho mayor que la dosis de diálisis peritoneal, que su presencia pueda anular el efecto del aclaramiento peritoneal sobre la supervivencia.

Tabla I. Asociación del aclaramiento de creatinina (Ccr) renal y peritoneal con la probabilidad de muerte utilizando tres modelos logísticos (2). Kp: aclaramiento peritoneal de urea; Kr: aclaramiento renal de urea.

	Cp (n=673)			Cr (n=559)			Cpr (n=443)
Variable	X2	p	OR	X2	p	OR	X2	p	OR
Edad	30.2	<.001	1.046	26.8	<.001	1.054	13.2	<.001	1.042
Sexo (M)	1.7	ns	0.750	2.1	ns	0.691	1.7	ns	0.689
Raza (nW)	2.5	ns	1.512	3.8	.050	1.833	2.8	.092	1.881
Diabetes (no)	11.0	<.001	2.023	12.0	<.001	2.431	14.4	<.001	2.991
Kp (L/wk)	1.0	ns	1.009				0.5	ns	1.008
Kr (L/wk)				12.7	<.001	0.876	8.9	0.003	0.887

Varios otros estudios han demostrado una correlación significativa entre FRR y supervivencia tanto para DP^2-6 como para HD^7,8. En 352 pacientes incidentes con DP, Prasad y cols. informaron que aquellos con TFG ≤5 L/min/1,73 m² y >5-10 mL/min/1,73m² tenían mayores riesgos de mortalidad que aquellos con TFG >10 mL/min/1,73 m² (HR: 3,42 y 2,16, respectivamente )⁹. La Tabla II resume la contribución relativa de FRR a la supervivencia de la DP.

Table II. Contribución relativa de la función renal residual a la supervivencia en diálisis peritoneal

Referencia	Año	N	1 mL/min	Reducción de riesgo (%) (Reducción en RR)
Diaz-Buxo et al. (2)	1999	2686	Ccr	12
Szeto et al (6)	2000	270	GFR	35
Rocco et al (3)	2000	1512	Ccr	40
Bargman et al (10)	2001	601	GFR	12
Temorshuizen et al (5)	2003	413	GFR	12
Prasad et al. (9)	2017	352	GFR	10

 

Szeto y cols. también mostró que el componente peritoneal de Kt/V o Ccr no tuvo un efecto independiente sobre ningún parámetro de resultado, pero el componente renal residual se correlacionó fuertemente con el resultado del paciente6. Del mismo modo, Rocco et al. utilizaron variables separadas para los componentes renal y peritoneal de la adecuación de la diálisis y encontraron una disminución del riesgo de muerte tanto para el Ccr renal como para el Kt/V, pero no para los componentes peritoneales³. Los datos del estudio CANUSA fueron analizados nuevamente por Bargman y cols. para abordar este asunto. Una vez más encontraron una correlación entre RKF y supervivencia, pero no encontraron asociación con el aclaramiento peritoneal¹⁰. Los autores concluyeron que la razón más probable de la asociación más fuerte de la función renal con la supervivencia del paciente era un mejor aclaramiento renal de solutos de mayor peso molecular en comparación con el aclaramiento peritoneal. De manera similar, los datos del registro en red del Estudio Cooperativo de los Estados Unidos y los Países Bajos sobre la Adecuación de la Diálisis (NECOSAD) confirmaron la importante contribución de la FRR a la supervivencia general de los pacientes en HD^8,11. El análisis en una cohorte prospectiva de 255 pacientes taiwaneses con DP incidentes también mostró que la tasa de disminución del FRR era predictiva de la mortalidad, mientras que la depuración peritoneal se mantuvo similar y no tuvo un efecto significativo¹².

Los estudios de DP atestiguan el hecho de que los componentes peritoneal y renal del aclaramiento no son equivalentes. Por tanto, ¿es importante la contribución del aclaramiento peritoneal? Obviamente, la contribución del aclaramiento peritoneal es clínicamente significativa ya que los pacientes anúricos mueren en un período de tiempo muy corto sin diálisis y sobreviven hasta muchos años con diálisis peritoneal. Szeto y cols. estudiaron a 140 pacientes anúricos y encontraron que incluso sin FRR, una mayor dosis de diálisis se asoció con una mejor supervivencia actuarial del paciente, una mejor supervivencia de la técnica y hospitalizaciones más cortas^7,13. También señalaron que si bien tanto la impresión clínica como los datos retrospectivos sugieren que los aclaramientos renal y peritoneal no son equivalentes, sus datos apoyan firmemente que con la pérdida progresiva de RKF, un aumento en la dosis de DP puede conducir a mejores resultados clínicos. En vista de observaciones previas que sugieren el mayor impacto de la RKF en comparación con la dosis de DP, parece razonable intensificar la dosis de DP a medida que se pierde la función renal.

Con respecto a la eliminación de líquidos, el European APD Outcome Study (EAPOS) demostró que la UF peritoneal era predictiva de supervivencia en pacientes con APD anúricos, donde la UF <750 mL/día se asoció con una peor supervivencia¹⁴. El estudio NECOSAD también mostró que la UF era un factor de riesgo para la supervivencia¹⁵. Con el uso de la solución de icodextrina frente a los dializados a base de glucosa para la EP, la UF peritoneal podría incrementarse mientras se disminuyen los episodios de sobrecarga de líquidos^16-18.

Con base en estos hallazgos y la actualización de 2019 de las guías de ISPD de 2005¹⁹, se han presentado las siguientes declaraciones:

• Se ha demostrado consistentemente que la función renal residual (FRR) está asociada con la mortalidad en personas que realizan diálisis peritoneal (DP) y, por lo tanto, debe mantenerse (punto de práctica).
• El aclaramiento peritoneal no se ha asociado de manera consistente con la mortalidad en personas que realizan DP.
• Nunca se ha demostrado que el aclaramiento semanal total (es decir, la suma matemática del aclaramiento residual con el aclaramiento peritoneal) se base en evidencia, aunque se reconoce la conveniencia de esta medida (punto de práctica).
• No hay evidencia de que el aumento de Kt/V semanal >1,7–1,8 proporcione una ventaja de supervivencia (grado 1B).
• Existe evidencia de que un Kt/V semanal <1,7 se asocia con una mayor morbilidad (punto de práctica).
• En personas anúricas que realizan DP, se recomienda un Kt/V semanal de al menos 1,7 para prolongar la supervivencia (punto de práctica).
• La ultrafiltración (UF) está asociada con la supervivencia general y técnica, pero no se puede recomendar un objetivo numérico (punto de práctica).
• Se recomienda la icodextrina para mejorar la UF independientemente del dializado / creatinina plasmática (D/P). No hay riesgo aparente de efectos secundarios adversos o impacto en la FRR (punto de práctica).
• En regiones donde la icodextrina no es de fácil acceso, un intercambio diurno manual puede reducir la UF negativa en personas que realizan diálisis peritoneal de ciclo continuo (CCPD), particularmente transportadores altos (punto de práctica).

Referencias:

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P/N 101797-01S Rev B 02/2023