Cómo la Función Renal Residual Influye en la Supervivencia: Impacto en el Volumen, la Inflamación y la Nutrición

La importancia de la FRR en la supervivencia de los pacientes en diálisis solo puede apreciarse si se considera su influencia en la nutrición, la función cardiovascular, el metabolismo mineral y el mantenimiento de los niveles de hemoglobina. La pérdida de FRR aumenta el gasto energético en rDPoso y la inflamación y reduce el aclaramiento de toxina urémica de solutos pequeños y moléculas medias, la síntesis de eritropoyetina, el fósforo, el sodio y la eliminación de líquidos1. Estos efectos pueden resultar en anemia, desnutrición, hipertrofia cardíaca, insuficiencia cardíaca congestiva, aterosclerosis y arteriosclerosis, calcificación vascular y valvular, todo lo cual conduce a un aumento de la mortalidad general y cardiovascular y una disminución de la calidad de vida2.

FRR y Mortalidad

La pérdida de FRR es un poderoso predictor de mortalidad3,4. En un análisis de supervivencia multivariante y unicéntrico de 102 pacientes en diálisis (68 en DP y 34 en HD), Maiorca y cols. ilustró que la preservación de la FRR podría mejorar significativamente la supervivencia de los pacientes con DP5. Por cada aumento de 1 ml / min en la tasa de filtración glomerular (TFG), hubo una reducción asociada del 40% en el riesgo de muerte en toda la cohorte y una reducción del 50% en los pacientes con DP. En un estudio de un solo centro, Shemin y cols. (N = 114 pacientes en HD) mostró que la presencia de cualquier FRR (definido como volumen de orina> 100 ml / d) se asoció de forma independiente con una disminución del 65% en el riesgo de muerte6. También se encontró que la FRR protege contra la mortalidad durante 2 años (razón de probabilidades (OR): 0,44, P = 0,008). Wang y colegas informaron que la supervivencia general del paciente a 2 años fue de 89,7 y 65,0% para pacientes con TFG ≥ 1 ml / min por 1,73 m2 y pacientes anúricos, respectivamente (P = 0,0012) 7. Estos autores también identificaron que la pérdida de FRR se asoció estrechamente con un mayor gasto energético en rDPoso, y el gasto energético en rDPoso fue predictivo de una mayor mortalidad y muerte cardiovascular en pacientes con DP crónica8. El Estudio Cooperativo de los Países Bajos sobre la Adecuación de la Diálisis 2 (NECOSAD-2, N = 740 pacientes incidentes en HD), demostró que por cada aumento de 1 unidad / semana en Kt / Vurea renal, había una disminución del 66% en el riesgo relativo de muerte 9. El estudio Choices for Healthy Outcomes in Caring for End-Stage Renal Disease (CHOICE) halló que el FRR conservado [definido como una producción de orina (DB) informada por el paciente ≥ 250 ml / día] al año se asoció de forma independiente con un 30% menos de causa mortalidad (HR ajustado 0,7, P = 0,02)10.

El estudio de diálisis peritoneal Canadá-EE. UU. (CANUSA) mostró un beneficio en la supervivencia con un aumento del aclaramiento total (renal y peritoneal) de pequeños solutos en 680 pacientes incidentes con DP11. Un análisis secundario de los datos del estudio CANUSA mostró que este beneficio se debió al FRR con cada incremento de 5 L/semana /1,73 m2 en la TFG y se asoció con una disminución del 12% en el riesgo relativo de muerte12. Además, por cada 250 ml de producción de orina, la mortalidad general disminuyó en un 36%. El análisis inicial se realizó bajo el supuesto de que los aclaramientos de pequeños solutos peritoneales y renales eran equivalentes y, por tanto, aditivos. Sin embargo, el nuevo análisis no pudo identificar una asociación independiente entre la supervivencia y el aclaramiento peritoneal de moléculas pequeñas. El estudio ADEMEX (Adecuación de la diálisis peritoneal en México) también demostró que el aclaramiento renal residual y el aclaramiento dialítico no eran equivalentes ni aditivos13. En este estudio, se demostró que la FRR es el factor más importante para influir directamente en las tasas de supervivencia de los pacientes; el aumento del aclaramiento de solutos en la DP no resultó en una mejor supervivencia en los pacientes anúricos. En un análisis de 2243 pacientes con DP durante 20 años, un FRR basal más alto se asoció con una mejor supervivencia14. También se demostró que una disminución más rápida del FRR en pacientes con DP no diabéticos durante el primer año es un predictor de mortalidad por todas las causas15.

En un estudio de 5 años de 4911 pacientes incidentes con HD (julio de 2001 a junio de 2006), una disminución más rápida del aclaramiento de urea observada al cabo de 1 año en iniciadores de diálisis temprana se asoció con una mayor mortalidad por todas las causas: para aclaramiento de urea renal de -1,5 a <0, 3 a menos de -1,5 y menos de -3 ml / min / 1,73 m2, los cocientes de riesgo (HR) fueron 1,20 (IC del 95%: 1,03-1,40), 1,42 (IC del 95%: 1,17-1,72) y 1,88 (IC del 95%: 1,47-2,40), respectivamente16. También en pacientes incidentes en HD, el grado de FRR influyó en el riesgo de mortalidad asociado con el fósforo sérico y la hormona paratiroidea intacta (PTHi) 17. A TFGe <1,5 ml/min/1,73 m2 frente a ≥1,5 ml/min/1,73 m2, PTHi baja se asocia con una mayor mortalidad; También se observó una mayor mortalidad con mayor PTHi a mayor FRR. You y cols. analizaron la diuresis basal (DB) en 670 pacientes en HD. La mortalidad más alta se asoció con ausencia de DB en los modelos Cox ajustados con mezcla de casos expandidos (ref: presencia de DB): HR, 1,78 (IC del 95%, 1,16–2,72). Con respecto a la frecuencia basal de DB, la menor frecuencia de DB se asoció con una mayor mortalidad: HR 1,29 (IC del 95%, 0,82-2,05) y HR, 1,97 (IC del 95%, 1,24-3,12) para DB cada 1 a 3 días y sin DB, respectivamente. En particular, las diferencias entre DB cada 1 a 3 días y DB> 1 vez + por día no fueron estadísticamente significativas18. Un FRR más alto también se asoció con una mejor supervivencia en un estudio longitudinal de 6.538 pacientes prevalentes en HD19

Los beneficios de la FRR sobre la supervivencia pueden deberse a sus múltiples efectos sobre el control del volumen y la presión arterial, la eliminación de moléculas medias, la inflamación, la nutrición, la anemia y el metabolismo mineral20,21. En apoyo, se demostró que la FRR se correlaciona con una mejor calidad de vida, una reducción de la inflamación y la hipertrofia ventricular izquierda, así como un mejor manejo de la anemia, la presión arterial, la hipervolemia, la desnutrición, el metabolismo mineral y óseo y el control del fósforo22-24. La conservación de FRR también podría proporcionar un control más fácil de la toxicidad urémica con restricciones dietéticas menos estrictas.

FRR y Control de Volumen

La importancia de la FRR para mantener el equilibrio de líquidos en los pacientes en diálisis es cada vez más evidente; tanto los pacientes en DP como en HD pueden presentar sobrecarga de líquidos25,26. Se demostró que los pacientes con antecedentes de sobrecarga de volumen tenían problemas cardiovasculares más graves27. Son evidentes las relaciones entre el volumen sanguíneo extracelular (VCE) y la FRR. Por ejemplo, se encontró que las VCE eran más altas en pacientes con DP con una TFG residual por debajo de 2 ml / min / 1,73 m2 en comparación con aquellos por encima de 2 ml / min / 1,73 m2 28. En pacientes con HD, Rhee y cols. informaron que la expansión de la ECV no ayudó a preservar el FRR, sino que aumentó la mortalidad29. Esto sugiere que el grado de agua eliminada por los riñones enfermos sigue siendo muy importante para determinar la supervivencia de los pacientes con PD30. Un FRR deficiente también podría contribuir a una mayor cantidad de líquido extracelular, que se ha asociado con hipertensión, control deficiente de la presión arterial31, presión arterial de pulso más alta32 e hipertrofia ventricular izquierda (HVI)31-33.

También se demostró que la FRR aumenta la eliminación de sodio y mejora el manejo de líquidos al reducir el aumento de peso interdialítico en pacientes en HD34. Vilar y cols. posteriormente informaron que se necesitaban objetivos de ultrafiltración más bajos en pacientes en HD con KRU ≥ 1 ml/min por 1,73 m2 35. Los pacientes en HD (N = 59) con DB de 24 h> 200 ml reportados mostraron HVI menos severa y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo vs. pacientes sin FRR36. Los autores de un análisis retrospectivo de 7753 pacientes en HD también informaron que las altas tasas de ultrafiltración (UFR) pueden conducir a una rápida disminución de la FRR y una UP más baja después de 1 año37. Además, como el FRR disminuyó en un estudio de 19 pacientes en HD, se demostró que la restricción de la ingesta de volumen facilitaba una reducción del 36% en la HVI38.

Con base en los datos disponibles actualmente, el grupo de trabajo de controversias de KDIGO sugiere que el peso objetivo o seco (DW) de un paciente en HD se determine con la mayor precisión posible para evitar eventos intradiálisis y una mayor tasa de pérdida de FRR (DW demasiado bajo) o hipervolemia. y problemas cardíacos (DW demasiado alto)39.

FRR e Inflamación

La inflamación crónica es un hallazgo común en los pacientes con diálisis crónica (12-65%) y, de hecho, puede ser parte de la fisiopatología de la enfermedad renal crónica40. Varios estudios han demostrado niveles elevados de proteína C reactiva (PCR) e interleucina-6 (IL-6) en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) e insuficiencia renal terminal (ERT) 40,41. Parece que el componente inflamatorio puede estar presente incluso en pacientes con ERC prediálisis. Los pacientes con ERC muestran una relación inversa entre la función renal y los mediadores proinflamatorios. Los estudios en animales e in vitro sugieren que a medida que disminuye el FRR, la inflamación se acentúa debido al aumento del estrés oxidativo y la activación de monocitos y citocinas en el endotelio vascular42,43. Esto, a su vez, puede perpetuar aún más la pérdida de FRR44. Las ratas nefrectomizadas mostraron un aclaramiento de citocinas alterado, lo que sugiere que los riñones pueden desempeñar un papel en el manejo de las citocinas45. En pacientes con DP incidentes y prevalentes, la pérdida de FRR se asoció con un aumento del componente inflamatorio debido a la proteína C reactiva (PCR) o moléculas de adhesión de células vasculares46,47. Aunque aún se desconoce el mecanismo exacto, se demostró que la relación entre la FRR y la inflamación es independiente del estado cardiovascular de los pacientes1. En un estudio de 69 pacientes con HD, los monocitos proinflamatorios CD14 + / CD16 + fueron significativamente más bajos en pacientes con FRR (43,5%; P = 0,002); Los niveles de PCR también fueron más bajos (6,2 frente a 21,4 mg / L; P = 0,004) 48. Una correlación negativa entre FRR y el porcentaje de CD14+/CD16+ (P = 0.019) y CRP (P = 0.073). Esta microinflamación puede provocar daño endotelial y aterosclerosis. Potenciar la enfermedad cardiovascular.

FRR y Nutrición

Varios estudios han demostrado que el estado nutricional tanto en HD como en DP es mejor en presencia de FRR49-52. Los parámetros como el apetito, las proteínas alimentarias y la ingesta calórica total evaluados mediante cuestionarios se incrementaron en presencia de FRR. Wang y cols. sugirieron que la presencia de FRR reduce el potencial de anemia y un mayor uso de DPo, hipoalbuminemia y desnutrición7. Además, demostraron que la absorción de micronutrientes también era mayor cuando los pacientes en diálisis tenían FRR. Se demostró que varios marcadores del estado nutricional, como la evaluación global subjetiva, la masa corporal magra y la fuerza de agarre, se correlacionan con el FRR53; no se encontró tal relación con el aclaramiento de urea peritoneal. También se ha propuesto que el vínculo entre la disminución del FRC y el estado de desnutrición en los pacientes con DP puede deberse a una estrecha asociación con el gasto energético en rDPoso8. Un aumento sostenido del gasto energético en reposo puede conducir a un desequilibrio energético y desnutrición, lo que conduce a un estado catabólico, si no se compensa con un aumento en la ingesta energética.

Se encontró que la FRR se asocia con un mejor estado nutricional; Los pacientes en HD con KRU ≥1ml/min por 1,73 m2 frente a <1ml/min por 1,73 m2 tenían una mayor albúmina sérica y una tasa catabólica proteica normalizada (nPCR) hasta por 36 meses35. Se observó un mejor estado nutricional con un aumento de 1,4 g / L de albúmina sérica en pacientes en HD con un aumento de 1 L en la DB54 en 24 h.

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P/N 101804-01S Rev B 02/2023