Bacteriemia relacionada con el catéter

Los catéteres se asocian con una alta prevalencia de bacteriemia relacionada con el catéter (BRC) y una morbilidad y mortalidad significativas en pacientes en hemodiálisis (HD) 1-3.  Los catéteres de hemodiálisis, en comparación con el acceso AV, se asocian con un riesgo de 2 a 3 veces mayor de hospitalización relacionada con infecciones y costos asociados debido a infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter (BRCSI)4. El acceso vascular para hemodiálisis, y en particular los catéteres de diálisis, se ha convertido en un factor de riesgo importante de infección y bacteriemia con numerosos informes que implican el acceso vascular en HD en el 48 al 73% de todas las bacteriemias en la población en HD5.

Los pacientes con catéter tienen un mayor riesgo relativo (RR) de muerte que los pacientes con fístula arteriovenosa (FAV) o injerto arteriovenoso (IAV). El análisis de los datos del Estudio de Morbilidad y Mortalidad en Diálisis del USRDS Wave I indica que los pacientes no diabéticos que se dializan con un catéter tenían un riesgo de mortalidad significativamente mayor en comparación con la FAV (RR 1,70, p <0,001)6. En un estudio de cohorte retrospectivo reciente de 7497 pacientes prevalentes en HD, la proporción de pacientes que fallecieron fue mayor entre los que se dializaron con un catéter con manguito (15,2%) en comparación con los que se dializaron con un AVG (9,1%) o un FAV (7,3%)7. Esta marcada diferencia se mantiene a pesar de los ajustes demográficos y de comorbilidad. En el modelo más completamente ajustado, los datos del Estudio I y II de Resultados de Diálisis y Patrones de Práctica demuestran que el riesgo de mortalidad para los pacientes que utilizan un catéter o un injerto se mantuvo sustancialmente mayor (RR 1,32 y RR 1,15, respectivamente; p <0,001) en comparación con un FAV8.

Usando resultados de diferentes estudios epidemiológicos y asumiendo una tasa de mortalidad de aproximadamente 5 a 10% por cada evento de BRC, hay aproximadamente 2750 a 5500 muertes de pacientes con HD por año como resultado de 1. Este mayor riesgo de mortalidad por catéteres también explica una parte significativa de la tasa de mortalidad más baja en Europa en comparación con los EE. UU.9.

Varios estudios han intentado definir los factores de riesgo implicados en la BRC. Se ha informado que el lugar de inserción, la duración del uso y la influencia de la comorbilidad afectan el riesgo de desarrollar BRC. La ubicación subclavia se asocia con el mayor riesgo de desarrollar estenosis venosa central asociada al catéter5,9 y los catéteres femorales son más susceptibles a infecciones que los catéteres torácicos5,10. La duración del uso del catéter también es importante porque el riesgo de infección aumenta linealmente con el tiempo5,11,12. Un estudio reciente de Mazonakis y cols. demostraron que los pacientes que se dializan a través de un catéter venoso central tunelizado (en comparación con una FAV) tienen un riesgo significativamente mayor de bacteriemia relacionada con el acceso, independientemente de la comorbilidad13. Entre los factores locales, la mala higiene personal, el uso de vendaje transparente oclusivo y la acumulación de humedad alrededor del sitio de salida se han descrito como factores de riesgo para BRC5,9,14. La colonización nasal y cutánea por Staphylococcus aureus, así como la colonización bacteriana de los catéteres de HD, también se han reportado como factores de riesgo de infección sistémica5.

El manejo inicial de la BRC es mediante el uso de terapia antibiótica sistémica. La elección inicial de antibióticos es empírica y requiere el conocimiento de los microorganismos más frecuentes prevalentes en la zona y su patrón de sensibilidades15. Por lo general, esto incluye la cobertura inicial para organismos gram positivos y negativos. Una vez conocido el organismo y sus sensibilidades, la terapia antimicrobiana específica debe reemplazar la terapia empírica, con el fin de limitar la aparición de infecciones de alta resistencia5,15.

El segundo aspecto del tratamiento de la BRC es la extracción inmediata del catéter o el cambio del catéter sobre una guía. Algunos investigadores han demostrado que la supervivencia libre de infección de los pacientes con BRC tratados con antibióticos sistémicos solos fue inferior a la obtenida con la extracción inmediata del catéter o con el cambio de catéter16. Sin embargo, los informes publicados limitados proporcionan una comparación directa de los resultados clínicos de la BRC manejados por medio de diferentes estrategias de tratamiento16. Si bien se han estudiado varios enfoques de extracción e intercambio de catéteres, cada uno ha resultado en una calidad de vida significativamente comprometida para el paciente y costos sustanciales para el sistema de atención médica. La extracción del catéter con la colocación tardía de un nuevo catéter implica 3 procedimientos separados por un total de aproximadamente $ 650 por paciente en honorarios profesionales16. El intercambio de rutina de catéteres infectados a través de una guía cuesta aproximadamente $250 por paciente16. Este análisis económico no incluye las tarifas de las instalaciones ni los gastos diversos incurridos por artículos como el transporte de pacientes.

Otra opción para disminuir la morbilidad y la mortalidad del catéter es el desarrollo de soluciones de bloqueo de catéter con antibióticos o antibióticos-anticoagulantes para disminuir el riesgo de sepsis y trombosis relacionadas con el catéter17. La biopelícula del catéter se asocia frecuentemente con trombos o fibrina en el catéter16. La erradicación farmacológica de bacterias en la biopelícula puede permitir el tratamiento definitivo de la fuente de BRC mientras se salva el catéter de diálisis; sin embargo, existen diferencias notables en la probabilidad de éxito según el tipo de patógeno16. Estas soluciones continúan bajo investigación y no están aprobadas por la FDA para su uso en los EE. UU.

La presentación clínica del paciente típico que desarrolla BRC sugiere que la principal fuente de infección es la contaminación del conector del catéter en el momento de su uso en el centro de diálisis18. Por lo tanto, se puede suponer que la mejor opción para prevenir la bacteriemia relacionada con el catéter, además de elegir un tipo de acceso alternativo, es la implementación y el estricto cumplimiento de un protocolo de profilaxis de BRC. En un estudio de 24 meses, en el que se colocaron 932 catéteres de diálisis tunelizados con manguito en 402 pacientes, la incidencia se redujo de un promedio de 6,97 por 1000 días de catéter durante el período de control a un promedio de 1,68 durante el período de estudio mediante la implementación de un programa estricto de manejo de catéteres18. Más importante aún, la disminución de la tasa de infección se mantuvo con una incidencia promedio de 1,28 por 1000 días de catéter durante los últimos 18 meses del período de estudio19. KDOQI sugiere el uso de un protocolo de cuidado del catéter para el cuidado del sitio de salida y el centro para reducir las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter y el tratamiento de la disfunción del catéter4.

La investigación continúa abordando no solo los problemas relacionados con la BRC, sino también la coagulación de la punta del catéter, el revestimiento fibroso del catéter y la estenosis venosa central. Finalmente, el Grupo de Trabajo de Acceso Vascular KDOQI ha sugerido que un enfoque más específico para el paciente resultará en opciones de acceso vascular más apropiadas. Hasta que se encuentren soluciones a estos problemas, las Pautas de la Iniciativa de Calidad de los Resultados de la Enfermedad Renal ha creado una herramienta que puede usarse para facilitar la toma de decisiones sobre el acceso a la diálisis. Es importante enfatizar que esta herramienta requiere mayor validación e investigación y que es solo una herramienta, entre otras, para ayudar a obtener “el acceso correcto en el paciente correcto, en el momento correcto y por las razones correctas” 4.

Referencias

  1. Bleyer AJ. Use of antimicrobial catheter lock solutions to prevent catheter-related bacteremia. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2(5):1073-1078. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17702738.
  2. Astor BC, Eustace JA, Powe NR, Klag MJ, Fink NE, Coresh J. Type of vascular access and survival among incident hemodialysis patients: The choices for healthy outcomes in caring for ESRD (CHOICE) study. J Am Soc Nephrol. 2005;16(5):1449-1455. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15788468/.
  3. Allon M, Depner TA, Radeva M, et al. Impact of dialysis dose and membrane on infection-related hospitalization and death: results of the HEMO Study. J Am Soc Nephrol. 2003;14(7):1863-1870. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12819247.
  4. Lok CE, Huber TS, Lee T, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4):S1-S164. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32778223/.
  5. Nassar GM, Ayus JC. Infectious complications of the hemodialysis access. Kidney Int. 2001;60(1):1-13. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11422731.
  6. Dhingra RK, Young EW, Hulbert-Shearon TE, Leavey SF, Port FK. Type of vascular access and mortality in U.S. hemodialysis patients. Kidney Int. 2001;60(4):1443-1451. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11576358.
  7. Pastan S, Soucie JM, McClellan WM. Vascular access and increased risk of death among hemodialysis patients. Kidney Int. 2002;62(2):620-626. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12110026.
  8. Pisoni RL, Arrington CJ, Albert JM, et al. Facility hemodialysis vascular access use and mortality in countries participating in DOPPS: an instrumental variable analysis. Am J Kidney Dis. 2009;53(3):475-491. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19150158.
  9. Schwab SJ, Beathard G. The hemodialysis catheter conundrum: hate living with them, but can’t live without them. Kidney Int. 1999;56(1):1-17. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10411674.
  10. Zaleski GX, Funaki B, Lorenz JM, et al. Experience with tunneled femoral hemodialysis catheters. AJR Am J Roentgenol. 1999;172(2):493-496. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9930810.
  11. Kairaitis LK, Gottlieb T. Outcome and complications of temporary haemodialysis catheters. Nephrol Dial Transplant. 1999;14(7):1710-1714. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10435881.
  12. Hung KY, Tsai TJ, Yen CJ, Yen TS. Infection associated with double lumen catheterization for temporary haemodialysis: experience of 168 cases. Nephrol Dial Transplant. 1995;10(2):247-251. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7753459.
  13. Mazonakis E, Stirling C, Booth KL, McClenahan J, Heron N, Geddes CC. The influence of comorbidity on the risk of access-related bacteremia in chronic hemodialysis patients. Hemodial Int. 2009;13(1):6-10. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19210271.
  14. Kaplowitz LG, Comstock JA, Landwehr DM, Dalton HP, Mayhall CG. A prospective study of infections in hemodialysis patients: patient hygiene and other risk factors for infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 1988;9(12):534-541. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3235806.
  15. Allon M. Current management of vascular access. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2(4):786-800. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17699495.
  16. Allon M. Dialysis catheter-related bacteremia: treatment and prophylaxis. Am J Kidney Dis. 2004;44(5):779-791. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15492943.
  17. Sands JJ. Vascular access: the past, present and future. Blood Purif. 2009;27(1):22-27. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19169013.
  18. Beathard GA. Catheter management protocol for catheter-related bacteremia prophylaxis. Semin Dial. 2003;16(5):403-405. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12969396.

P/N 101073-01S Rev A 2/2023