Los catéteres venosos centrales (CVC) para hemodiálisis pueden ser no tunelizados (diseñados para episodios agudos y de duración temporal) o tunelizados (para un uso más crónico durante más tiempo). Los CVC agudos están diseñados para colocarse con un esfuerzo mínimo. Por lo general, tienen luces dobles, sin manguito subcutáneo ni dispositivo de bloqueo y utilizan un túnel lineal corto. Los CVC tunelizados son de doble lumen, generalmente compuestos de silicona, poliuretano, polietileno o politetraflueileno (PTFE) y contienen un manguito de Dacrón subcutáneo para el crecimiento de tejido o un “ojal” de plástico para inmovilizar el catéter debajo de la superficie de la piel¹. Los catéteres venosos centrales se colocan típicamente por vía percutánea en una vena central grande (vena yugular interna o subclavia) a través de la vena cava superior (VCS) con el objetivo de colocar las puntas del catéter en la unión de la VCS y la aurícula derecha¹. Los puntos de acceso venosos alternativos son las venas yugular externa, subclavia y femoral. Los catéteres del lado derecho funcionan con menos frecuencia que los del lado izquierdo, y se deben evitar los catéteres subclavios para ayudar a prevenir la estenosis subclavia².

Los catéteres venosos centrales permiten el acceso inmediato a la circulación sin necesidad de canulación; sin embargo, estos dispositivos se ven afectados por su propensión a las infecciones, trombosis, flujo sanguíneo inadecuado, daño a las grandes venas centrales, costo general y mayor riesgo de mortalidad, todo lo cual hace que su uso sea problemático. Por lo tanto, las Pautas de la Iniciativa de Calidad de los Resultados de la Enfermedad Renal (KDOQI) recomiendan el uso de CVC a corto y largo plazo en circunstancias válidas de la siguiente manera²:

Duración a corto plazo:

• FAV o IAV creado, pero no listo para usar y se requiere diálisis
• Rechazo agudo de trasplante u otras complicaciones que requieran diálisis
• Paciente con DP con complicaciones que requieren reposo peritoneal por tiempo limitado o resolución de la complicación (p. ej., fuga pleural)
• El paciente tiene un trasplante de donante vivo confirmado con una fecha de operación próxima (p. ej., <90 días) pero requiere diálisis
• Complicaciones de FAV o IAV, como una lesión por infiltración importante o celulitis, que provocan la falta de uso temporal hasta que se resuelva el problema.

De larga duración o indefinida:

• Múltiples accesos AV fallidos anteriores sin opciones disponibles (consulte las restricciones anatómicas a continuación)
• Preferencia válida del paciente por la cual el uso de un acceso AV limitaría severamente la calidad de vida o el logro de los objetivos de la vida y después de que el paciente haya sido informado adecuadamente de los riesgos específicos del paciente y los beneficios de otras opciones de acceso potenciales y razonables para ese paciente (si están disponibles)
• Esperanza de vida limitada
• Ausencia de opciones de creación de acceso AV debido a una combinación de problemas de la arteria de entrada y la vena de salida (p. ej., enfermedad oclusiva arterial grave, oclusión del flujo de salida venoso central no corregible) o en bebés/niños con vasos prohibitivamente diminutos
• Circunstancias médicas especiales

Los pacientes con catéteres tienen un riesgo de mortalidad significativamente mayor que los pacientes con fístulas arteriovenosas (FAV) o injertos arteriovenosos (IAV) ³. En un estudio de 616 pacientes incidentes en diálisis, los riesgos relativos ajustados de muerte fueron 1,5 para los catéteres (IC del 95%: 1,0-2,2) y 1,2 para los injertos (IC del 95%: 0,8-1,8) en comparación con las FAV4. Además, los pacientes con CVC tienen un riesgo relativo 2-3 veces mayor de hospitalización y muerte relacionadas con la infección⁵. Un análisis del estudio HEMO, utilizando regresión de Cox dependiente del tiempo ajustada por centro clínico y las siete variables clínicas predefinidas, encontró una probabilidad significativamente mayor de muerte relacionada con la infección entre los pacientes que se dializaban con CVC en comparación con los que se dializaban con FAV (RR, 2,30 [ IC del 95%, 1,45 a 3,64]; p <0,001).

De manera similar, la probabilidad de una primera hospitalización o muerte relacionada con la infección fue significativamente mayor para los pacientes que se dializaban con CVC en comparación con los que se dializaban con FAV (RR, 1,85 [IC 95%, 1,47, 2,33]; p <0,001)⁵. La bacteriemia relacionada con el catéter venoso central tiene un promedio de entre 3,4 y 5,5 incidencias por 1000 días de catéter con el potencial resultante para el desarrollo de complicaciones que incluyen absceso paravertebral, endocarditis y muerte6. Según Patel y cols., La tasa de infección del torrente sanguíneo (BSI) fue más alta en pacientes con CVC temporal (no tunelizado) seguido de CVC permanente, injerto AV y fístula AV (27,1 eventos / 100 pacientes-meses frente a 4,2 eventos / 100 pacientes). -mes vs 0,9 eventos / 100 pacientes-meses vs 0,5 eventos / 100 pacientes-meses) ⁷ Los CVC se asocian no solo con mayores tasas de mortalidad y hospitalización por sepsis, sino también con mayores tasas de hospitalización por cualquier causa. Con base en estos datos, las pautas de KDOQI consideran razonable que el desarrollo de un programa de control de infecciones incluya un equipo de vigilancia de infecciones para monitorear, rastrear, ayudar a prevenir y evaluar los resultados de las infecciones del acceso vascular y, en particular, las infecciones relacionadas con el CVC. Los gastos anuales de Medicare para pacientes con CVC promedian aproximadamente $ 25,000 más que para pacientes con FAV⁸. Por estas razones, la reducción de CVC es uno de los principales objetivos de acción para mejorar los resultados generales de los pacientes en hemodiálisis.

Referencias:

1. Ash SR. The evolution and function of central venous catheters for dialysis. Semin Dial. 2001;14(6):416-424. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11851926.
2. Lok CE, Huber TS, Lee T, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4, Supplement 2):S1-S164. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0272638619311370.
3. Dhingra RK, Young EW, Hulbert-Shearon TE, Leavey SF, Port FK. Type of vascular access and mortality in U.S. hemodialysis patients. Kidney Int. 2001;60(4):1443-1451. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11576358.
4. Astor BC, Eustace JA, Powe NR, Klag MJ, Fink NE, Coresh J. Type of vascular access and survival among incident hemodialysis patients: The choices for healthy outcomes in caring for ESRD (CHOICE) study. J Am Soc Nephrol. 2005;16(5):1449-1455. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15788468/.
5. Allon M, Depner TA, Radeva M, et al. Impact of dialysis dose and membrane on infection-related hospitalization and death: results of the HEMO Study. J Am Soc Nephrol. 2003;14(7):1863-1870. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12819247.
6. Nassar GM, Ayus JC. Infectious complications of the hemodialysis access. Kidney Int. 2001;60(1):1-13. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11422731.
7. Patel PR, Kallen AJ, Arduino MJ. Epidemiology, surveillance, and prevention of bloodstream infections in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 2010;56(3):566-577. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20554361.
8. Nordyke RJ, Reichert H, Bylsma LC, et al. Costs Attributable to Arteriovenous Fistula and Arteriovenous Graft Placements in Hemodialysis Patients with Medicare coverage. Am J Nephrol. 2019;50(4):320-328. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31434095/.

P/N 101042-01S Rev A 02/2023