{"id":5786,"date":"2023-08-23T23:12:15","date_gmt":"2023-08-24T04:12:15","guid":{"rendered":"https:\/\/staging.advancedrenaleducation.com\/wparep\/?post_type=article&p=5786"},"modified":"2025-05-09T13:21:55","modified_gmt":"2025-05-09T18:21:55","slug":"son-equivalentes-las-contribuciones-renales-y-peritoneales-a-la-eliminacion-de-solutos-y-liquidos-sp","status":"publish","type":"article","link":"https:\/\/staging.advancedrenaleducation.com\/wparep\/article\/son-equivalentes-las-contribuciones-renales-y-peritoneales-a-la-eliminacion-de-solutos-y-liquidos-sp\/","title":{"rendered":"\u00bfSon equivalentes las contribuciones renales y peritoneales a la eliminaci\u00f3n de solutos y l\u00edquidos?"},"content":{"rendered":"

Las gu\u00edas de KDOQI y las gu\u00edas m\u00e1s similares para la adecuaci\u00f3n de la DP cuantifican la dosis descrita como Kt\/V total semanal o aclaramiento de creatinina total semanal (Ccr). Este m\u00e9todo de agrupar los aclaramientos peritoneales y renales supone que ambas entidades son equivalentes. Sin embargo, una revisi\u00f3n de la literatura sugiere lo contrario: la funci\u00f3n peritoneal no es equivalente a la funci\u00f3n renal.<\/p>\n

En 1995, Maiorca y cols. demostraron que la persistencia de la funci\u00f3n renal residual FRR confiere una ventaja de supervivencia a los pacientes con DP1<\/sup>. En un gran estudio transversal, Diaz-Buxo y cols. demostraron que el FRR estaba fuertemente correlacionado con la supervivencia pero que el aclaramiento peritoneal, determinado por el aclaramiento de creatinina, no lo era2<\/sup> (Tabla I). Se ofrecieron dos posibles explicaciones para este hallazgo:<\/p>\n

1) El rango relativamente estrecho de la dosis de di\u00e1lisis peritoneal no proporcion\u00f3 una variaci\u00f3n suficiente para afectar las tasas de supervivencia; y,<\/p>\n

2) La posibilidad de que el impacto de la FRR sea mucho mayor que la dosis de di\u00e1lisis peritoneal, que su presencia pueda anular el efecto del aclaramiento peritoneal sobre la supervivencia.<\/p>\n

Tabla I. Asociaci\u00f3n del aclaramiento de creatinina (Ccr) renal y peritoneal con la probabilidad de muerte utilizando tres modelos log\u00edsticos (2). Kp: aclaramiento peritoneal de urea; Kr: aclaramiento renal de urea.<\/h6>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
\n

\n<\/td>\n

\n

Cp (n=673)<\/strong><\/p>\n<\/td>\n

\n

Cr (n=559)<\/strong><\/p>\n<\/td>\n

\n

Cpr (n=443)<\/strong><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

Variable<\/p>\n<\/td>\n

\n

X2<\/sup><\/p>\n<\/td>\n

\n

p<\/p>\n<\/td>\n

\n

OR<\/p>\n<\/td>\n

\n

X2<\/sup><\/p>\n<\/td>\n

\n

p<\/p>\n<\/td>\n

\n

OR<\/p>\n<\/td>\n

\n

X2<\/sup><\/p>\n<\/td>\n

\n

p<\/p>\n<\/td>\n

\n

OR<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

Edad<\/p>\n<\/td>\n

\n

30.2<\/p>\n<\/td>\n

\n

<.001<\/p>\n<\/td>\n

\n

1.046<\/p>\n<\/td>\n

\n

26.8<\/p>\n<\/td>\n

\n

<.001<\/p>\n<\/td>\n

\n

1.054<\/p>\n<\/td>\n

\n

13.2<\/p>\n<\/td>\n

\n

<.001<\/p>\n<\/td>\n

\n

1.042<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

Sexo (M)<\/p>\n<\/td>\n

\n

1.7<\/p>\n<\/td>\n

\n

ns<\/p>\n<\/td>\n

\n

0.750<\/p>\n<\/td>\n

\n

2.1<\/p>\n<\/td>\n

\n

ns<\/p>\n<\/td>\n

\n

0.691<\/p>\n<\/td>\n

\n

1.7<\/p>\n<\/td>\n

\n

ns<\/p>\n<\/td>\n

\n

0.689<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

Raza (nW)<\/p>\n<\/td>\n

\n

2.5<\/p>\n<\/td>\n

\n

ns<\/p>\n<\/td>\n

\n

1.512<\/p>\n<\/td>\n

\n

3.8<\/p>\n<\/td>\n

\n

.050<\/p>\n<\/td>\n

\n

1.833<\/p>\n<\/td>\n

\n

2.8<\/p>\n<\/td>\n

\n

.092<\/p>\n<\/td>\n

\n

1.881<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

Diabetes (no)<\/p>\n<\/td>\n

\n

11.0<\/p>\n<\/td>\n

\n

<.001<\/p>\n<\/td>\n

\n

2.023<\/p>\n<\/td>\n

\n

12.0<\/p>\n<\/td>\n

\n

<.001<\/p>\n<\/td>\n

\n

2.431<\/p>\n<\/td>\n

\n

14.4<\/p>\n<\/td>\n

\n

<.001<\/p>\n<\/td>\n

\n

2.991<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

Kp (L\/wk)<\/p>\n<\/td>\n

\n

1.0<\/p>\n<\/td>\n

\n

ns<\/p>\n<\/td>\n

\n

1.009<\/p>\n<\/td>\n

\n

\n<\/td>\n

\n

\n<\/td>\n

\n

\n<\/td>\n

\n

0.5<\/p>\n<\/td>\n

\n

ns<\/p>\n<\/td>\n

\n

1.008<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

Kr (L\/wk)<\/p>\n<\/td>\n

\n

\n<\/td>\n

\n

\n<\/td>\n

\n

\n<\/td>\n

\n

12.7<\/p>\n<\/td>\n

\n

<.001<\/p>\n<\/td>\n

\n

0.876<\/p>\n<\/td>\n

\n

8.9<\/p>\n<\/td>\n

\n

0.003<\/p>\n<\/td>\n

\n

0.887<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Varios otros estudios han demostrado una correlaci\u00f3n significativa entre FRR y supervivencia tanto para DP2-6 <\/sup>como para HD7,8<\/sup>. En 352 pacientes incidentes con DP, Prasad y cols. informaron que aquellos con TFG \u22645 L\/min\/1,73 m2<\/sup> y >5-10 mL\/min\/1,73m2<\/sup> ten\u00edan mayores riesgos de mortalidad que aquellos con TFG >10 mL\/min\/1,73 m2<\/sup> (HR: 3,42 y 2,16, respectivamente )9<\/sup>. La Tabla II resume la contribuci\u00f3n relativa de FRR a la supervivencia de la DP.<\/p>\n

Table II. Contribuci\u00f3n relativa de la funci\u00f3n renal residual a la supervivencia en di\u00e1lisis peritoneal<\/h6>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
\n

Referencia<\/strong><\/p>\n<\/td>\n

\n

A\u00f1o<\/strong><\/p>\n<\/td>\n

\n

N<\/strong><\/p>\n<\/td>\n

\n

1 mL\/min<\/strong><\/p>\n<\/td>\n

\n

Reducci\u00f3n de riesgo (%)<\/strong><\/p>\n

(Reducci\u00f3n en RR)<\/strong><\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

Diaz-Buxo et al. (2)<\/p>\n<\/td>\n

\n

1999<\/p>\n<\/td>\n

\n

2686<\/p>\n<\/td>\n

\n

Ccr<\/sub><\/p>\n<\/td>\n

\n

12<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

Szeto et al (6)<\/p>\n<\/td>\n

\n

2000<\/p>\n<\/td>\n

\n

270<\/p>\n<\/td>\n

\n

GFR<\/p>\n<\/td>\n

\n

35<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

Rocco et al (3)<\/p>\n<\/td>\n

\n

2000<\/p>\n<\/td>\n

\n

1512<\/p>\n<\/td>\n

\n

Ccr<\/sub><\/p>\n<\/td>\n

\n

40<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

Bargman et al (10)<\/p>\n<\/td>\n

\n

2001<\/p>\n<\/td>\n

\n

601<\/p>\n<\/td>\n

\n

GFR<\/p>\n<\/td>\n

\n

12<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

Temorshuizen et al (5)<\/p>\n<\/td>\n

\n

2003<\/p>\n<\/td>\n

\n

413<\/p>\n<\/td>\n

\n

GFR<\/p>\n<\/td>\n

\n

12<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n

\n

Prasad et al. (9)<\/p>\n<\/td>\n

\n

2017<\/p>\n<\/td>\n

\n

352<\/p>\n<\/td>\n

\n

GFR<\/p>\n<\/td>\n

\n

10<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

 <\/p>\n

Szeto y cols. tambi\u00e9n mostr\u00f3 que el componente peritoneal de Kt\/V o Ccr no tuvo un efecto independiente sobre ning\u00fan par\u00e1metro de resultado, pero el componente renal residual se correlacion\u00f3 fuertemente con el resultado del paciente6. Del mismo modo, Rocco et al. utilizaron variables separadas para los componentes renal y peritoneal de la adecuaci\u00f3n de la di\u00e1lisis y encontraron una disminuci\u00f3n del riesgo de muerte tanto para el Ccr renal como para el Kt\/V, pero no para los componentes peritoneales3<\/sup>. Los datos del estudio CANUSA fueron analizados nuevamente por Bargman y cols. para abordar este asunto. Una vez m\u00e1s encontraron una correlaci\u00f3n entre RKF y supervivencia, pero no encontraron asociaci\u00f3n con el aclaramiento peritoneal10<\/sup>. Los autores concluyeron que la raz\u00f3n m\u00e1s probable de la asociaci\u00f3n m\u00e1s fuerte de la funci\u00f3n renal con la supervivencia del paciente era un mejor aclaramiento renal de solutos de mayor peso molecular en comparaci\u00f3n con el aclaramiento peritoneal. De manera similar, los datos del registro en red del Estudio Cooperativo de los Estados Unidos y los Pa\u00edses Bajos sobre la Adecuaci\u00f3n de la Di\u00e1lisis (NECOSAD) confirmaron la importante contribuci\u00f3n de la FRR a la supervivencia general de los pacientes en HD8,11<\/sup>. El an\u00e1lisis en una cohorte prospectiva de 255 pacientes taiwaneses con DP incidentes tambi\u00e9n mostr\u00f3 que la tasa de disminuci\u00f3n del FRR era predictiva de la mortalidad, mientras que la depuraci\u00f3n peritoneal se mantuvo similar y no tuvo un efecto significativo12<\/sup>.<\/p>\n

Los estudios de DP atestiguan el hecho de que los componentes peritoneal y renal del aclaramiento no son equivalentes. Por tanto, \u00bfes importante la contribuci\u00f3n del aclaramiento peritoneal? Obviamente, la contribuci\u00f3n del aclaramiento peritoneal es cl\u00ednicamente significativa ya que los pacientes an\u00faricos mueren en un per\u00edodo de tiempo muy corto sin di\u00e1lisis y sobreviven hasta muchos a\u00f1os con di\u00e1lisis peritoneal. Szeto y cols. estudiaron a 140 pacientes an\u00faricos y encontraron que incluso sin FRR, una mayor dosis de di\u00e1lisis se asoci\u00f3 con una mejor supervivencia actuarial del paciente, una mejor supervivencia de la t\u00e9cnica y hospitalizaciones m\u00e1s cortas7,13<\/sup>. Tambi\u00e9n se\u00f1alaron que si bien tanto la impresi\u00f3n cl\u00ednica como los datos retrospectivos sugieren que los aclaramientos renal y peritoneal no son equivalentes, sus datos apoyan firmemente que con la p\u00e9rdida progresiva de RKF, un aumento en la dosis de DP puede conducir a mejores resultados cl\u00ednicos. En vista de observaciones previas que sugieren el mayor impacto de la RKF en comparaci\u00f3n con la dosis de DP, parece razonable intensificar la dosis de DP a medida que se pierde la funci\u00f3n renal.<\/p>\n

Con respecto a la eliminaci\u00f3n de l\u00edquidos, el European APD Outcome Study (EAPOS) demostr\u00f3 que la UF peritoneal era predictiva de supervivencia en pacientes con APD an\u00faricos, donde la UF <750 mL\/d\u00eda se asoci\u00f3 con una peor supervivencia14<\/sup>. El estudio NECOSAD tambi\u00e9n mostr\u00f3 que la UF era un factor de riesgo para la supervivencia15<\/sup>. Con el uso de la soluci\u00f3n de icodextrina frente a los dializados a base de glucosa para la EP, la UF peritoneal podr\u00eda incrementarse mientras se disminuyen los episodios de sobrecarga de l\u00edquidos16-18<\/sup>.<\/p>\n

Con base en estos hallazgos y la actualizaci\u00f3n de 2019 de las gu\u00edas de ISPD de 200519<\/sup>, se han presentado las siguientes declaraciones:<\/p>\n

    \n
  • Se ha demostrado consistentemente que la funci\u00f3n renal residual (FRR) est\u00e1 asociada con la mortalidad en personas que realizan di\u00e1lisis peritoneal (DP) y, por lo tanto, debe mantenerse (punto de pr\u00e1ctica).<\/li>\n
  • El aclaramiento peritoneal no se ha asociado de manera consistente con la mortalidad en personas que realizan DP.<\/li>\n
  • Nunca se ha demostrado que el aclaramiento semanal total (es decir, la suma matem\u00e1tica del aclaramiento residual con el aclaramiento peritoneal) se base en evidencia, aunque se reconoce la conveniencia de esta medida (punto de pr\u00e1ctica).<\/li>\n
  • No hay evidencia de que el aumento de Kt\/V semanal >1,7\u20131,8 proporcione una ventaja de supervivencia (grado 1B).<\/li>\n
  • Existe evidencia de que un Kt\/V semanal <1,7 se asocia con una mayor morbilidad (punto de pr\u00e1ctica).<\/li>\n
  • En personas an\u00faricas que realizan DP, se recomienda un Kt\/V semanal de al menos 1,7 para prolongar la supervivencia (punto de pr\u00e1ctica).<\/li>\n
  • La ultrafiltraci\u00f3n (UF) est\u00e1 asociada con la supervivencia general y t\u00e9cnica, pero no se puede recomendar un objetivo num\u00e9rico (punto de pr\u00e1ctica).<\/li>\n
  • Se recomienda la icodextrina para mejorar la UF independientemente del dializado \/ creatinina plasm\u00e1tica (D\/P). No hay riesgo aparente de efectos secundarios adversos o impacto en la FRR (punto de pr\u00e1ctica).<\/li>\n
  • En regiones donde la icodextrina no es de f\u00e1cil acceso, un intercambio diurno manual puede reducir la UF negativa en personas que realizan di\u00e1lisis peritoneal de ciclo continuo (CCPD), particularmente transportadores altos (punto de pr\u00e1ctica).<\/li>\n<\/ul>\n
    <\/div>
    <\/div>\n

    Referencias<\/strong>:<\/h4>\n
      \n
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      P\/N 101797-01S Rev B 02\/2023<\/p>\n

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